Wie is er nou gek? Antidepressiva blijken niet te werken

Luister naar dit artikel

Antidepressiva zijn zeer populair en werken niet of nauwelijks. Houdt de farmaceutische industrie ons al twintig jaar voor de gek?

Voor wat de perceptie betreft, maken de antidepressiva zware tijden door. Zo opent psychiater Peter Kramer op 9 juli 2011 een groot essay in The New York Times.

Voor wetenschappers functioneert deze krant als een soort nationale roeptoeter: het is voor hen dé plek om de natie te waarschuwen, en het Goede Pad te wijzen. Er is dus blijkbaar iets aan de hand met antidepressiva. Maar Kramers uitspraak mag gerust het understatement of the year heten.

Antidepressiva zijn al twintig jaar een ongekend commercieel succes. In het Westen stijgt het gebruik nu al vele jaren met rond de 6 procent per jaar. Het aantal Nederlandse gebruikers ligt rond de miljoen; in de Verenigde Staten ligt het rond de 25 miljoen. Maar diezelfde antidepressiva liggen al twintig jaar zwaar onder vuur. En dan gaat het echt om veel meer dan alleen de perceptie. Ze werken niet, of nauwelijks. Dat werd toen al geroepen; die roep klinkt steeds harder. Bovendien zijn ze wellicht verslavend en potentieel gevaarlijk. En ondertussen blijft het aantal slikkers stijgen, elk jaar opnieuw.

Dat Peter Kramer voor antidepressiva in de bres springt, is te begrijpen. Hij heeft een reputatie te verliezen. Hij is de gevierde auteur van Listening to Prozac, het boek dat in 1993 een revolutie veroorzaakte in de psychiatrie. Dat was een kritiekloze lofzang op fluoxetine (merknaam: Prozac), een nieuw antidepressivum dat veel beter zou zijn dan al zijn voorgangers. Veel effectiever, veel minder bijwerkingen. Kramer voorspelde in zijn boek een samenleving waarin niemand meer depressief hoefde te zijn, en geestelijk geluk voor iedereen binnen handbereik was.

Dat Utopia is helaas nooit gearriveerd. In plaats daarvan lijkt er een ware depressie-epidemie te zijn losgebarsten, waarbij miljoenen geestelijk afhankelijk zijn geworden van pillen die volgens veel deskundigen niet effectiever zijn dan placebo’s. “Kan het waar zijn?,” vraagt Kramer retorisch in de NYT. “Kunnen medicijnen die jaarlijks door één op de tien Amerikanen worden geslikt, medicijnen die de aanpak van geestesziekten hebben veranderd, een hoax zijn, een vergissing?”

Vloedgolf

Listening to Prozac veroorzaakte een ware vloedgolf aan depressieve cliënten die aanklopten bij de huisarts, allen verlangend naar dat nieuwe wondermiddel. Een heilzame doorbraak van een taboe – en ook het begin van de gouden jaren voor producent Eli Lilly, al werd het bedrijf spoedig door concurrenten belaagd, met andere ‘revolutionaire’ antidepressiva. Maar of die ‘nieuwe generatie’ antidepressiva nu werkelijk zo veel deed, daar werd eigenlijk al vanaf dag één aan getwijfeld – en die twijfel is twintig jaar later omgeslagen in regelrecht ongeloof.

Die omslag is voor een groot deel het werk van de Britse psycholoog Irving Kirsch. Vijftien jaar geleden verzamelden hij en zijn collega’s een aantal studies waarbij het effect van antidepressiva vergeleken werd met een placebo. Kirsch ontdekte dat het effect van een nep-pil op depressieve klachten aanzienlijk was – wat geen wonder mag heten: dergelijke klachten zijn immers subjectief en zeer veranderlijk, dus zijn ze zeer beïnvloedbaar door allerlei niet-relevante factoren, te beginnen met het feit dat men bij een dokter is geweest, en een pil slikt. Wat Kirsch veel interessanter vond, was dat het effect van de échte antidepressiva nauwelijks boven dat van de placebo’s uitsteeg.

Hij besloot zich er verder in te verdiepen, en vroeg bij de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) álle studies op die de producenten van zes antidepressiva hadden laten uitvoeren; dit om een zogenoemde meta-analyse uit te kunnen voeren (een onderzoek waarbij de resultaten van eerdere onderzoeken worden ‘opgeteld’). Het probleem was namelijk dat hij tot dan toe slechts kon beschikken over gepubliceerde onderzoeken.

Producenten voeren veel meer onderzoek uit, maar als een studie geen fraai resultaat oplevert, verdwijnen de ongewenste cijfers vaak diep in een la. Om hun medicijn op de markt te brengen hebben ze echter toestemming van de FDA nodig, en daarbij zijn ze verplicht om alle door hen uitgevoerde onderzoeken, ook de niet-gepubliceerde, over te dragen. Overigens is de FDA de beroerdste niet: tegenwoordig zijn twee volgens de regelen der kunst uitgevoerde, positief uitvallende studies al voldoende om een medicijn goedgekeurd te krijgen – ongeacht de berg negatieve studies die wellicht opgetast ligt.

De FDA weigerde aanvankelijk mee te werken; Kirsch moest dreigen met de Freedom of Information Act. Ten slotte ontving hij ruim veertig grote studies, inclusief de voor de producenten minder welgevallige. Al rekenende ontdekte Kirsch dat het verschil met placebo’s nog kleiner was dan hij had gedacht, en dat het effect van de Prozac-achtigen niet verschilde van dat van andere behandelingen die officieel geen effect zouden moeten hebben, zoals hormonen, opiaten en kruidenmiddeltjes.

Wat is hier aan de hand? Bewijst dat beetje resterend effect (nét meer dan placebo) dat de antidepressiva toch iets doen? Kirsch gelooft van niet. Placebo’s hebben geen bijwerkingen. Wanneer iemand merkt dat hij last heeft van bijwerkingen, weet hij dus dat hij geen placebo maar het echte medicijn heeft gekregen en dat heeft invloed. Vandaar dat kruiden ook nét iets hoger scoren dan placebo. In studies waarbij antidepressiva werden vergeleken met zogenoemde actieve placebo’s, die de kwaal niet beïnvloeden maar wél bijwerkingen hebben, valt het verschil in effect tussen beide namelijk compleet weg.

Geen verschil

Een reeks andere studies heeft Kirschs keiharde conclusies inmiddels onderschreven. Zo is er de meta-analyse van Joanna Moncrief uit 2005. Ook zij concludeerde dat antidepressiva nauwelijks meer doen dan placebo’s. Ook Moncrief verwierp het idee dat ze bij zwaar depressieve gevallen wellicht wél iets uit zouden halen. En vorig jaar verscheen een meta-analyse van Robert De Rubeis, waarbij nauwgezet gelet was op welke studies er mee mochten doen, en ook De Rubeis constateert het: nauwelijks tot geen verschil met placebo.

Langzaam neemt de storm van kritiek nu dreigende vormen aan. Deze zomer publiceerde de New York Review een essay van Marcia Angell waarin ze fel uithaalt naar antidepressiva. Het was vooral dát essay dat Peter Kramer naar de pen deed grijpen, want Marcia Angell is niet zo maar iemand: ze was jarenlang hoofdredacteur van het Journal of the American Medical Association, hét medische toptijdschrift in de VS. Als mensen als Angell zich tegen antidepressiva keren, wordt het tijd voor tegenactie.

De industrie heeft zich in antwoord op de al jaren klinkende kritiek teruggetrokken op het standpunt dat het effect van antidepressiva bewezen zou zijn bij mensen met zware depressiviteit (hetgeen wordt aangevochten) en dat het ‘dus’ redelijk is te denken dat ze ook bij gemiddelde en lichte depressieve klachten iets uitrichten. En natuurlijk zijn er genoeg psychiaters die zweren dat ze positieve effecten hebben gezien – waarbij ze dus liever vertrouwen op hun subjectieve klinische ervaring dan op statistische analyses. Maar als de kritische onderzoekers gelijk hebben, zouden miljoenen net zo gebaat zijn bij een slim, actief placebo. Zonder nare bijwerkingen.

Antidepressiva zijn wellicht verslavend. De industrie ontkent dit, maar gezien het feit dat het om psychoactieve stoffen gaat (zoals alcohol en drugs) is dat alleen maar logisch. Verder wordt al vrijwel vanaf het begin gewaarschuwd dat ze zouden leiden tot gewelddadige uitbarstingen. Daarover gaan veel vreselijke verhalen rond, maar onderzoek naar dit effect heeft nog steeds geen harde conclusie opgeleverd.

De discussie hierover is fel. Toen de Groningse hoogleraren Trudy Dehue en Kees van Grootheest in 2009 aandacht vroegen voor deze mogelijke bijwerkingen van antidepressiva, brak een storm van kritiek los. Veel psychiaters vinden dergelijke horrorverhalen zéér ongepast; dan kom je aan hun goed belegde boterham (al tonen ze zich uiteraard vooral bezorgd om het welzijn van hun cliënten).

Verslavend

Ook al zouden antidepressiva niet werken, verslavend zijn en agressief maken: we komen niet meer van ze af. Mondige patiënten met depressieve klachten willen nu eenmaal geen placebo’s en geen goedbedoelde adviezen om wat meer sociaal verkeer op te zoeken. Ze willen echte pillen. En de academische strijd rond de effectiviteit kan nog vele decennia worden voortgezet, zonder enig zicht op een heldere uitkomst.

Merkwaardig genoeg geeft Peter Kramer aan het slot van zijn bijdrage in The New York Times de critici voor een groot deel gelijk. Hij wijst erop dat hij in Listening to Prozac al schreef dat psychotherapie ‘de meest effectieve aanpak blijft bij milde depressie en angst’, en hij herhaalt dat pillen vooral geschikt zijn voor de verwijdering van ‘blokkades naar zelfgenezing’. Ook hij lijkt een lesje te hebben geleerd.

De vraag is in hoeverre dit compromis hout snijdt. Hoe meer we te weten komen over antidepressiva, hoe meer het duidelijk wordt dat de producenten ons een rad voor ogen draaien. De al twintig jaar aanhoudende opmars van de antidepressiva, tegen de groeiende wetenschappelijke kritiek in, bewijst het failliet van het huidige medisch-commerciële systeem.

Bron: Depers.nl